●医療ソーシャルワーカー（MSW）：medical social worker ●日常生活活動（ADL）：activities of daily living●病棟看護師が退院後の療養生活に必要な支援を考え，具体的な看護計画を立案する．●要介護認定や障害支援区分の認定を受けている場合，MSWなどが担当ケアマネジャーもしくは相談支援専門員に連絡し，情報共有を行う．●病棟看護師が退院後の療養生活に必要な支援〔p.528〕を考え，具体的な看護計画を立案する．●要介護認定や障害者支援区分の認定を受けている場合，MSWなど※が担当ケアマネジャーもしくは相談支援専門員に連絡し，情報共有や退院後の支援内容についての相談を行う．●認定を受けていない場合，家族に申請方法を説明する．●認定を受けていない場合，家族に申●MSWなどが患者さんや家族と面談を行う．施設の希望などを聴取し，条件に合った入居・入所先を提案する．●MSWなどが患者さんや家族と面談を行う．経済面や介護力について聴取し，退院後に利用するサービスなどを検討する．●希望する施設が決まったら，MSWなどが施設に連絡し，診療情報提供書や患者さんのADLを評価する書類などを提出する．●その後，入居・入所可能か判断するために，患者さんや家族と施設の相談員で面談が行われ，入居・入所の可否が決定される．●退院に際して自己管理が必要な医療機器や処置がある場合，病棟看護師が患者さんや家族に手技を指導する．●必要に応じて，試験的な外出・外泊を実施し，生活上の問題がないか確認する．●院内の多職種の他，患者さんや家族，訪問看護師，ケアマネジャーもしくは相談支援専門員など地域の専門職も参加してカンファレンスを開催する．●入居・入所先が決定したら，退院のめどや施設の受け入れ可能日をすり合わせ，MSWなどが中心となって退院日の調整を行う．●病棟看護師が，患者さんの情報を引き継ぐためのサマリー〔p.530〕などを準備する．入所時に必要な書類や内服薬など持参物について確認する．●患者さんについての情報共有や具体的なサービス内容の調整などが行われ，退院後の生活に問題はないか最終確認を行う．ケアマネジャーもしくは相談支援専門員はカンファレンスでの多職種の意見をケアプラン〔p.469〕に反映させる．●病棟看護師が，かかりつけ医や訪問看護師などに患者さんの情報を引き継ぐためのサマリー〔p.530〕などを準備する．●入院前から退院支援計画書の作成までの流れ〔p.519〕も含め，上記のような退院支援に関わる連絡や調整は，入院から短期＋αもっとわかる！522 在宅移行と施設入居・入所の流れをつかもう 退院に向けた在宅移行支援と施設入居・入所支援●退院後の療養の場についての見通しが立ったら，退院に向けて在宅移行支援や施設入居・入所支援を行う．支援の流れの一例を次に示す．在宅移行支援退院に向けた看護計画立案地域の専門職との情報共有請方法を説明する．患者さんや家族との面談退院指導，試験外出・外泊退院前カンファレンス退院準備※病院によっては退院支援看護師が行うこともある．間で実施する必要がある．そのため，実際はこれらを同時並行で進めることも多く，順序はこの通りとは限らない．退院後の方針の決定退院支援計画書の作成・共有〔p.519〕退院に向けた看護計画立案地域の専門職との情報共有患者さんや家族との面談〔p.532〕施設面談・申しこみ入居・入所先の決定・日程調整施設入所準備退院施設入居・入所支援
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