自然気胸事例（Yさん）の役割-関係パターンのアセスメント記述例

書籍『看護がみえるvol.4　看護過程の展開』（以下、『看みえ④』）の事例解説を読んで、レポート用紙に実際にアセスメントを書くときはどうしたらいいの？と困ってしまった方、必見です！
ここでは、Yさんの役割-関係パターンのアセスメント（『看みえ④』p.213）の書き方を紹介します。この記述例と解説をもとに、誰がみてもわかりやすい、かつ過不足のないアセスメントの書き方を学んでいきましょう。
 
Yさんの健康知覚-健康管理パターンのアセスメントの記述例
Yさんの睡眠-休息パターンのアセスメントの記述例

Yさんの役割-関係パターンに関する情報

Yさんは、20歳の大学生、原発性自然気胸で胸腔ドレナージ治療中の入院3日目の患者さんです。アセスメントの前に情報をみておきたい人は、『看みえ④』p.212をみるか、こちらで確認しておきましょう。

Yさんの情報はこちらをクリック！

※疾病・治療による役割への影響に関する情報のうち，地域での役割と関係に関する情報はない．

Yさんの役割-関係パターンのアセスメント記述例

アセスメントの記述は、内容によって色分けしています。

 
大きく2つの視点に分けて記述したときの例を示します。スクロールすると、それぞれの記述のポイントを解説しているので、それも必ずチェックしましょう！（PCの方は、解説アイコンをタップすると直接解説に飛びます）

他者との関係の成立

疾病・治療による役割への影響

Yさんの役割-関係パターンのアセスメント記述例と解説

それでは、Yさんの役割-関係パターンのアセスメントの記述例と解説をみていきましょう。
 

まずは、『看みえ④』で示している役割-関係パターンのアセスメントの視点を確認しましょう。この視点で考えると、アセスメントの方向性（結論）が定まり、アセスメントが書きやすくなりますよ！はじめてアセスメントを書く場合、まず右側の「アセスメント項目」（赤字部分）ごとに書いていきましょう。

※Yさんは大学生のため、「職場での役割と関係は適切か」を、「学生生活での役割と関係は適切か」に置き換えています。
 
 

解説①　書き出しに、「アセスメント項目」を書く

記述の最初に、「アセスメント項目」（黄緑下線）を示すと何について書かれているのかわかり読みやすくなります。ここだけでなく、すべての「アセスメント項目」においても同様です。
 
 

解説②　「適切に他者との関係を築けるか」の視点で解釈したことを書く

まずは解釈の記述です。解釈では、「Yさんは適切に他者との関係を築けるか」という視点で、Yさんの状態をとらえます。適切か／適切でないか、また、意欲・願望を示すのか、解釈したことを具体的に書きましょう（緑下線）。また、解釈の根拠となった情報（青下線）を必ず書きましょう。情報の記述がないと、なぜそのように考えたのか他の人には伝わりません。
 
 

解釈で現在のYさんの状態がわかったら、次は分析の記述です。

解説③　「他者との適切な関係構築」が今後どうなるか、なりゆきを書く

次になりゆきを推論した結果を記述します。現在みられるYさんの「適切な関係構築」が、今後どうなるのか具体的に書きましょう（オレンジ下線）。
 
 
※分析（原因、誘因・強み・なりゆきを明らかにすること）のうち、原因・強みについての記載はありませんが、基本的には「解釈」の結果が適切でも不適切でも、原因、誘因・強みの分析は行います（不適切だった場合は、必ず原因への言及が必要です）。今回の事例では、特に目立った原因・強みがみられていないため記述していません。
 
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解説④　情報不足の場合に、根拠のない解釈を書かない

もれなくデータ収集することは大切ですが、一度にすべてのデータを収集することは難しいです。現在のYさんの状態を解釈する時点で、情報が不足していて追加のデータ収集もできない場合は、無理に根拠のない解釈を書こうとせず、情報不足の旨を書きましょう。もちろん追加のデータ収集ができる場合は、データ収集を行い解釈・分析することでYさんの状態をより理解できます。
 
 

解説⑤　「家庭での役割と関係」が今後どうなるか、なりゆきを書く

次に、なりゆきを推論した結果を記述します。情報は不足しているものの現在みられるYさんの「家庭での役割と関係」が、今後どうなるのか推論できる範囲で書きましょう（オレンジ下線）。
 
 
※「他者との関係の成立」の分析と同様、「家庭での役割と関係」の分析において、今回の事例では、特に目立った原因・強みがみられていないため記述していません。
 
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解説⑥　「学生生活での役割と関係は適切か」の視点で解釈したことを書く

解説①・②をふまえ、記述の最初に「アセスメント項目」（黄緑下線）を書き、「Yさんの学生生活での役割と関係は適切か」という視点でとらえたYさんの状態を書きましょう（緑下線）。ここでも、解釈の根拠となる情報（青下線）を忘れないでください。
 
 

解説⑦　「学生生活での役割と関係」が今後どうなるか、なりゆきを書く

解説③・⑤と同様に、なりゆきを推論した結果を記述します。現在みられるYさんの「学生生活での役割と関係」が、今後どうなるのか具体的に書きましょう（オレンジ下線）。
 
 
※「他者との関係の成立」の分析と同様、「学生生活での役割と関係」の分析において、今回の事例では、特に目立った原因・強みがみられていないため記述していません。
 
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解説⑧　情報不足の場合に、根拠のない解釈を書かない

解説④と同様、現在のYさんの状態を解釈する時点で、情報が不足していて追加のデータ収集もできない場合は、無理に根拠のない解釈を書こうとせず、情報不足の旨を書きましょう。もちろん追加のデータ収集ができる場合は、データ収集を行い解釈・分析することでYさんの状態をより理解できます。
 
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この記事を読んで、アセスメントが書けそうかもと少しは思えましたか？
アセスメントを苦手と感じる人は多いですが、何をどんなふうに考えて、書けばよいのかわかれば難しいことはありません。『看みえ④』とともに、アセスメントの核となる「人間の反応」の解釈・分析をマスターして、看護過程を楽しく学んでいきましょう。

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『看護がみえるvol.4』参照ページ

●「人間の反応」とは何か？→p.12
●「人間の反応」の解釈について知りたい→p.92
●「人間の反応」の分析について知りたい→p.95
●原因・誘因の分析、強みの分析の手順を知りたい→p.96
●なりゆきの分析について知りたい→p.99
●Yさんについて知りたい（事例紹介）→p.169〜178
●Yさんのアセスメントについて知りたい→p.190〜221
 
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